Behandlung Papillomavirus in Dresden

Wie Papillomavirus zu behandeln? (Inhalt):

 

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Herausgegeben vom
Berufsverband der Frauenärzte e.V. (BVF)

in Zusammenarbeit mit der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)

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Lichen sclerosus – Beratungsanlass, Diagnose und therapeutisches Procedere

Lichen sclerosus—presentation, diagnosis and management

Kirtschig, Gudula

Hintergrund: Der Lichen sclerosus ist eine chronische, entzьndliche Hautkrankheit. Es wird davon ausgegangen, dass Lichen sclerosus zu selten diagnostiziert und therapiert wird. Mangelnde Behandlung ist mit mehr Vernarbung und einem erhцhten Karzinomrisiko im Genitalbereich verbunden.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed, Embase und Cochrane Library bis Oktober 2015 mit Bezug auf die S3-Leitlinie Lichen sclerosus.

Ergebnisse: Lichen sclerosus kommt vorwiegend im anogenitalen Bereich vor, kann aber auch generalisiert auftreten. Bei 6 bis 20 % der Patienten wird eine extragenitale Beteiligung beschrieben, angrenzende Schleimhдute wie Vagina oder Mundschleimhaut sind typischerweise nicht betroffen. Frauen erkranken hдufiger als Mдnner, Kinder seltener als Erwachsene. Bei circa 10 % der Patienten sind mehrere Familienmitglieder an Lichen sclerosus erkrankt. Bei anogenitaler Manifestation fьhrt Lichen sclerosus hдufig zu Juckreiz und Schmerzen. Funktionseinschrдnkungen durch Fissuren und Vernarbungen kцnnen im Verlauf entstehen. Die mцglichst frьhzeitige Behandlung des Lichen sclerosus mit stark wirksamen lokal applizierten Glukokortikosteroiden ist die Behandlung der ersten Wahl (1/A). Die Zirkumzision von Jungen und Mдnnern ist bei ausbleibender Remission nach Steroidbehandlung indiziert (3/D).

Schlussfolgerung: Bei anogenitalem Juckreiz und klinischen Merkmalen wie Rцtungen, weiЯen Hautverдnderungen (wie Hyperkeratose und Sklerose) sowie bei Fissuren sollte an einen Lichen sclerosus gedacht werden. Die Verdachtsdiagnose sollte mittels Biopsie bestдtigt und eine frьhe und konsequente Behandlung eingeleitet werden. So kцnnen mutilierende Verlдufe und das Karzinomrisiko verringert werden.

Es ist nicht bekannt, wann Patienten in Deutschland wegen anogenitaler Beschwerden zuerst zum Hausarzt gehen oder direkt einen Facharzt, zum Beispiel Gynдkologen, Urologen oder Dermatologen aufsuchen. Daten der AOK in Baden-Wьrttemberg (AOK-BW) zeigen, dass in 2014 Lichen sclerosus (L90.0) zu 69 % von Gynдkologen, 14 % von Hautдrzten, 12 % von Allgemeinmedizinern und 5 % von Urologen kodiert wurde (Daten AOK-BW auf Anfrage). Ьber den Lichen sclerosus wird in der Primдr- beziehungsweise hausдrztlichen Versorgung wenig berichtet, gelegentlich wird er differenzialdiagnostisch bei Juckreiz erwдhnt (1). Dies lдsst eine geringe Beachtung des Lichen sclerosus in der Primдrversorgung vermuten. Daten der AOK-BW weisen weiterhin darauf hin, dass die Krankheit in Deutschland unterdiagnostiziert und somit wahrscheinlich untertherapiert ist. Die Folgen der ausbleibenden Behandlung waren bisher nicht einzuschдtzen, das heiЯt, es war unklar, ob die Therapie nur die Symptome lindert oder auch den Verlauf der Krankheit maЯgeblich beeinflusst. Eine kьrzlich verцffentlichte Studie zeigt, dass eine frьhe, konsequente Behandlung den Verlauf des Lichen sclerosus verbessert und das bei Lichen sclerosus bekannte Karzinomrisiko im Genitalbereich deutlich verringert (1, 2).

Lichen sclerosus tritt in jedem Alter und bei beiden Geschlechtern auf. Die Angaben zur Geschlechtsverteilung variieren zwischen 1:3 und 1:10 bei Mдnnern beziehungsweise Frauen, selten wird eine Gleichverteilung beschrieben (3). Vorwiegend wird Lichen sclerosus bei дlteren (postmenopausalen) Frauen diagnostiziert (2–4), obwohl die Erkrankung bei circa 50 % bereits prдmenopausal beginnt; die Diagnoseverzцgerung wird mit circa 5 Jahren angegeben (e1, e2). Die genaue Prдvalenz ist unbekannt, sie wird auf 0,1 % bei Kindern und 3 % bei ьber 80-jдhrigen Frauen (Seniorenheimpopulation) geschдtzt (3–6, e2–e4). 88 % dieser Frauen sind immobil und 86 % inkontinent. Laut WIdO-Datenbank der AOK-BW erhielten in 2014 etwa 0,15 % der Versicherten die Diagnose Lichen sclerosus (L90.0). Zum Vergleich: Psoriasis wurde laut AOK-BW bei 1,9 % der Bevцlkerung diagnostiziert. Dieser Wert liegt nдher an der in der Literatur angegebenen Prдvalenz mit circa 2,5 % als der des Lichen sclerosus. Bei ьber 80-jдhrigen Frauen wird eine Prдvalenz des Lichen sclerosus mit 0,29 % von der AOK-BW angegeben. Diese Daten zum Lichen sclerosus liegen somit unter den in der Literatur angegebenen Prдvalenzen und lassen eine Unterversorgung vermuten.

Die Ursache des Lichen sclerosus ist unbekannt. Vermutlich besteht eine genetische Prдdisposition. Etwa 10 % der Patienten mit Lichen sclerosus haben weitere Verwandte mit Lichen sclerosus (7), mцglicherweise ist der Anteil wesentlich hцher (8). Immunologische Verдnderungen werden auf T- und B-Zell-Niveau beschrieben, so ein autoimmun Phдnotyp bei vulvдrem Lichen sclerosus mit erhцhtem Th1-spezifischem Zytokinlevel, dichtem T-Zellinfiltrat und verstдrkter BIC/miR-155 Expression, auЯerdem Autoantikцrper gegen das extrazellulдre Matrix-Protein 1 und BP180-Antigen (e5–e7). Die pathogenetische Relevanz ist unklar. Zudem sind oxidative DNA-Schдden und TP53-Mutationen (Tumorsuppressorgen) beschrieben. Dies kцnnte auf einen autoimmunen Hintergrund beim Lichen sclerosus hinweisen und bei der leicht erhцhten Karzinomhдufigkeit eine Rolle spielen (9).

Der typische Patient mit Lichen sclerosus ist eine etwa 50-jдhrige Frau, mit Juckreiz im дuЯeren Genitale (1, 10), es besteht ein starkes Bedьrfnis, sich zu kratzen. Auf Nachfrage werden oft Schmerzen beim Geschlechtsverkehr angegeben. Mдnner sind weniger hдufig von Lichen sclerosus betroffen. Sie klagen bei Lichen sclerosus weniger ьber Juckreiz, sondern eher ьber Erektionsstцrungen aufgrund einer zunehmenden Vorhautverengung und Schmerzen (11). Bei Kindern ist Lichen sclerosus seltener, Jungen beklagen typischerweise eine Vorhautverengung, mцglicherweise mit Sklerosierung der Vorhaut; diese ist abzugrenzen von der physiologischen Phimose, die sich ьblicherweise bis zur Pubertдt zurьckbildet (12, 13). Mдdchen leiden typischerweise an anogenitalen Juckreiz und mцglicherweise Obstipation und Schmerzen beim Stuhlgang (14).

Klinische Befunde und Symptome

WeiЯliche Flecken und Knцtchen (Hyperkeratose und Sklerose), die zu grцЯeren Flдchen (Plaques) zusammenflieЯen kцnnen, bestehen typischerweise anogenital (Kasten 1, Abbildung a) (3, 4, e8, e9). Seltener tritt Lichen sclerosus in anderen Hautregionen, oft am Rumpf, zum Beispiel submammдr auf, die Angaben hierzu variieren zwischen 6–20 % (4, e10, e11). Der extragenitale Lichen sclerosus ist ьblicherweise asymptomatisch und ohne erhцhtes Risiko einer Karzinomentwicklung.

Anogenital kann zunдchst nur eine leichte, flдchige Rцtung bestehen, weiЯe Hyperkeratose, atrophe Haut, Einrisse und Einblutungen (Ekchymosen) treten typischerweise im Verlauf auf. Vernarbungen kцnnen im Bereich der Klitoris und kleinen Labien entstehen und fьhren mцglicherweise zur sogenannten „verborgenen Klitoris“ (Abbildung b) , engem Introitus vaginae mit Dyspareunie (Beschwerden beim Geschlechtsverkehr) oder auch perianalen Stenosen und Schmerzen bei der Defдkation. Bei Mдnnern kцnnen Sklerosierung und Verengung der Vorhaut mit Erektionsstцrungen auftreten. Lichen sclerosus kann auf die Glans penis und Vorhaut beschrдnkt sein oder auch Penisschaft und Skrotum befallen, komplizierend den Meatus und die Urethra betreffen und zu urethralen Stenosen fьhren. Besonders bei Kindern kann sich Lichen sclerosus mit leichter Rцtung und anschlieЯender Depigmentierung der Haut prдsentieren, dies ist gelegentlich schwer von einer Vitiligo oder Ekzem zu unterscheiden. Hinzukommende Fissuren, Juckreiz, Konstipation bei perianaler Beteiligung sind wegweisende diagnostische Zeichen. Juckreiz und Schmerzen werden oft beschrieben. Mindestens 10 % der Patienten geben jedoch asymptomatische Verlдufe an (2, 4, e3, e8). Bei anhaltendem Juckreiz, spдtestens wenn weiЯliche Verfдrbungen der Haut sichtbar werden, muss an Lichen sclerosus gedacht werden.

Die Entwicklung von verhдrteten Plaques oder Knoten und nicht heilende Ulzera weisen auf die Entstehung eines Karzinoms hin. Eine Abklдrung mittels Biopsie muss zeitnah erfolgen (2, 4).

Biopsiert werden muss eine typische, weiЯe Hautverдnderung auf intakter Haut, nicht Ulzerationen oder Fissuren (5 mm Stanzbiopsie). Lang bestehende Lдsionen weisen ьblicherweise typische Merkmale des Lichen sclerosus auf, erst kurz bestehende Verдnderungen sind eventuell unspezifisch (15).

Behandlung Papillomavirus in Dresden

Das klinische Bild ist fьr den erfahrenen Untersucher oft diagnostisch und ein histologischer Nachweis nicht zwingend erforderlich. WeiЯliche Hautverдnderungen anogenital gepaart mit Juckreiz weisen auf einen Lichen sclerosus. Bei unsicherer Diagnose, zum Beispiel unklarem klinischen Bild oder wenn der Arzt mit dem Krankheitsbild nicht vertraut ist, sollte eine Hautbiopsie aus einer typischen Lдsion durchgefьhrt werden. Die Biopsie sollte vor lokaler Kortikosteroidtherapie erfolgen beziehungsweise nach vier Wochen Therapieunterbrechung. Manche Spezialisten fordern grundsдtzlich eine Biopsie zur Bestдtigung der klinischen Diagnose (2).

Eine Biopsie wird ьblicherweise unter lokaler Anдsthesie entnommen und meist gut toleriert. Kinder stellen eine Ausnahme dar, von einer Biopsie wird ьblicherweise abgesehen, da dies im anogenitalen Bereich ein sehr traumatisches Ereignis sein kann. Bei Unsicherheit sollte immer ein mit der Krankheit vertrauter Experte (Dermatologe, Gynдkologe, Urologe, Kinderchirurg) hinzugezogen werden.

Bei diskrepantem klinischem und histologischem Befund mьssen wiederholte Untersuchungen durchgefьhrt werden, zum Beispiel auch eine erneute Biopsie, um die Diagnose zu sichern.

Die Tabelle beschreibt Differenzialdiagnosen des Lichen sclerosus. Eine anhaltende unspezifische Behandlung wegen zum Beispiel einer vermeintlichen Candidose ist zu vermeiden. Eine Vitiligo kann sowohl parallel bestehen als auch initial eine Differenzialdiagnose darstellen, insbesondere bei Kindern.

Das hдufige Vorkommen des Lichen sclerosus bei postmenopausalen Frauen suggeriert einen pathogenetischen Zusammenhang. Freies Testosteron und Androstendione waren in Fall-Kontroll-Studien bei Frauen mit Lichen sclerosus erniedrigt, ein Verlust von Androgenrezeptoren wurde in Lдsionen aufgrund des Lichen sclerosus nachgewiesen (16, 17). Es wird angenommen, dass androgenabhдngige Funktionen der Vulva beim Lichen sclerosus verдndert sind und auch durch orale Kontrazeptiva mit antiandrogenen Eigenschaften beeinflusst werden. Eine Fall-Kontroll-Studie (Fragebogenuntersuchung) zeigte, dass eine Kontrazeption mit Progesteron allein (Odds Ratio [OR] = 0,19; p = 0,045) negativ mit Lichen sclerosus assoziiert ist, ebenso wie eine Цstrogensubstitutionsbehandlung (OR = 0,209; p = 0,025) (7).

Es wird davon ausgegangen, dass Traumata, wie Kratzen, Reibung, durch zum Beispiel enge Kleidung, Okklusion, chirurgische Eingriffe oder sexueller Missbrauch in der Kindheit, als Trigger beim Lichen sclerosus eine entscheidende Rolle spielen (7, 11, 19–22). Das Kцbner-Phдnomen beschreibt die Entstehung von krankheitsspezifischen Hautverдnderungen nach einem Trauma, dies ist zum Beispiel bei der Psoriasis und auch beim extragenitalen Lichen sclerosus in Fallberichten beschrieben (18, 19).

Ein ьberzeugender Hinweis fьr einen infektiцsen Trigger besteht nicht. Borrelia burgdorferi- oder HPV(Humane papilloma Virus-)Infektionen konnten nicht mit Lichen sclerosus assoziiert werden; sporadisch wird ьber mцglicherweise pathogenetisch relevante Hepatitis-C- und lokale (Vulvitis/Urethritis) Infektionen berichtet (3).

Es gibt vereinzelt Berichte ьber Assoziationen von Lichen sclerosus und Medikamenteneinnahme (23–25).

Es ist eine Reihe von Krankheiten beschrieben, die hдufig bei Patienten mit Lichen sclerosus vorkommen sollen. Teilweise sind die Studienergebnisse divergierend, was mit unterschiedlichen Kohorten zusammenhдngen kцnnte (3, 4, 26–29). Bei 20–30 % der Frauen mit Lichen sclerosus werden Autoimmunkrankheiten beschrieben (Kasten 2).

Die empfohlene initiale Behandlung des Lichen sclerosus ist die dreimonatige Applikation von stark bis sehr stark wirkenden lokalen Glukokortiko >(eTabelle 1, eTabelle 2) . Randomisierte Studien zeigen, dass durch die Behandlung mit einem potenten bis sehr potenten lokalen Kortikostero >(Kasten 3) . Eine aktuelle S3-Leitlinie beschreibt im Detail die diversen Behandlungsoptionen fьr Frauen, Mдnner und Kinder mit genitalem und extragenitalem Lichen sclerosus (3).

Wenn diese initiale dreimonatige Behandlung mit lokalen Steroiden bei mдnnlichen Patienten mit genitalem Lichen sclerosus nicht zur gewьnschten vollstдndigen Remission fьhrt, sollte insbesondere bei unkomplizierten Formen in frьhen Stadien (ohne Meatus-/Urethrabeteiligung) die vollstдndige Zirkumzision empfohlen werden (Evidenzlevel 3/Empfehlungsstдrke D) (10). Es wird angegeben, dass dies bei 90–100 % zu einer dauerhaften, lebenslangen Remission (Heilung) fьhrt.

Bei vielen Patienten, insbesondere Frauen und Mдdchen, ist eine jahre- bis jahrzehntelange Langzeitbehandlung sinnvoll (oft nцtig), auch wenn wenig Beschwerden bestehen. Es hat sich gezeigt, dass eine individuell angepasste Dauerbehandlung mit Kortisonapplikationen etwa zweimal pro Woche innerhalb von 5 Jahren bei mehr Patientinnen die Unterdrьckung der Symptome (93,3 % versus 58 %) und Verhinderung von Narben (3,4 % versus 40 %) zur Folge hat (Frauen: Evidenzlevel 1+/Empfehlungsstдrke A; Mдnner und Mдdchen 3/D; Jungen 2+ bis 1+/B) (2, 30). Das heiЯt, wenn der Lichen sclerosus nach der initialen Behandlung in Remission ist, sollte eine individuell abzustimmende Dauerbehandlung mit einer stark wirksamen Kortisonsalbe weitergefьhrt werden. Oft reicht die ein- oder zweimalige Applikation pro Woche aus, um die Symptome anhaltend zu unterdrьcken. Bei manchen Patienten kann diese Frequenz noch verringert werden, andere benцtigen dagegen immer wieder hдufigere Steroidapplikationen. Bei Kindern muss wegen der dьnneren Haut mehr auf Steroidnebenwirkungen (unter anderem Hautverdьnnung, hinweisend ist eine initiale Rцtung) geachtet werden als bei Erwachsenen. 30 g einer sehr stark wirkenden Steroidsalbe, zum Beispiel Clobetasolpropionat 0,05 %, reicht fьr die Behandlung des genitalen Lichen sclerosus bei Erwachsenen ьblicherweise fьr mindestens drei Monate aus; bei Kindern ist dies nicht gut untersucht, sollte aber deutlich darunter liegen. Wegen des geringeren Nebenwirkungspotenzials ist Mometasonfuorat bei Kindern mцglicherweise geeigneter als Clobetasolpropionat, wobei bei einer Applikation zweimal pro Woche an zwei aufeinanderfolgenden Tagen kaum Nebenwirkungen zu erwarten sind (31).

Die Behandlung mit Calcineurininhibitoren (Tacrolimus und Pimecrolimus) ist zweite Wahl, die therapeutischen Effekte sind denen der lokalen Glukokortikosteroide unterlegen (Frauen: Evidenzlevel 1+/Empfehlungsstдrke B–A; Mдnner 2+/C; Jungen und Mдdchen 3/D) (3).

Eine Kontrolle ist ьblicherweise drei Monate nach Erstbehandlung anzuraten, dann abhдngig von der Schwere der Krankheit und den individuellen Umstдnden. Unabhдngig von den Beschwerden sollte ьber Jahre hinweg eine Kontrolle alle 6 bis 12 Monate durchgefьhrt werden, bei Verдnderungen und insbesondere bei Hinweis auf ein Karzinom (Aufklдrung und Einweisung der Patienten) entsprechend frьher (2).

Die Behandlung mit Sexualhormonen, insbesondere Testosteron, ist obsolet, weil sie nicht effektiver beziehungsweise weniger effektiv ist als eine Therapie mit Glukokortikosteroiden und mehr Nebenwirkungen zeigt (Frauen: Evidenzlevel 1+/Empfehlungsstдrke A) (3, e12).

Eine systemische Behandlung ist selten in therapieresistenten Fдllen indiziert. Die erfolgreiche Behandlung mit Etretinat (0,5–1 mg/kg Kцrpergewicht [KG]/Tag) fьr 14–18 Wochen und einer anschlieЯenden Erhaltungsdosis von 0,26 mg/kg/Tag wurde in zwei kleinen randomisierten Studien beschrieben (Frauen/Mдnner: Evidenzlevel 1+/Empfehlungsstдrke B). Retinoide, wie zum Beispiel Etretinat, sind teratogen (30 % Risiko), leber- und nierentoxisch. Ciclosporin 3–4 mg/kg[KG]/Tag fьr drei Monate oder Methotrexat 10–15 mg/Woche fьr sechs bis acht Monate wurden in einigen Fдllen angewandt (Frauen: Evidenzlevel 3/Empfehlungsstдrke D); das Nebenwirkungsspektrum von Ciclosporin mit Nephrotoxizitдt (10–50 %) und Blutdrucksteigerung (15–40 %) begrenzt eine Langzeitbehandlung.

Neben der Behandlung mit pharmakologischen Wirkstoffen sollte die mehrfach tдgliche Behandlung mit Emollientia/Hautpflegemitteln (fette Salben, zum Beispiel Paraffine/Vaseline zu gleichen Teilen, ohne Duftstoffe) empfohlen werden (vor/nach Kontakt mit Wasser oder Urin) (Frauen: Evidenzlevel 2+–3/Empfehlungsstдrke D) (30, 32, 33). Beim Waschen im Genitalbereich ist darauf zu achten, dass wenig Seifen eingesetzt werden und die Haut durch zu viel waschen oder harte Handtьcher nicht beschдdigt wird. Von vulvдren/vaginalen Spьlungen ist abzuraten, ebenfalls von feuchten Toilettentьchern. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass zu eng anliegende Kleidung und sportliche Aktivitдten, die die anogenitale Haut belasten, einen Trigger darstellen kцnnen (zum Beispiel Empfehlung von weichen Fahrradsatteln).

Verlauf und Prognose

Lichen sclerosus verlдuft ьblicherweise chronisch, insbesondere bei Mдdchen und Frauen. Die Hдufigkeit der spontanen Remissionen ist unbekannt, sie wird auf 25 % bei Mдdchen geschдtzt (14, e13). Typischerweise besteht Lichen sclerosus lebenslang. Bei Beginn im Kindesalter kann nicht davon ausgegangen werden, dass eine permanente Remission in der Pubertдt eintritt (14, 34). Die Krankheitsaktivitдt scheint in der Pubertдt geringer zu sein, selten geht der Lichen sclerosus jedoch dauerhaft in Remission, sondern verursacht ьblicherweise im Erwachsenenalter erneut Beschwerden.

Die Behandlung mit potenten lokalen Kortikosteroiden unterdrьckt bei 75–90 % der weiblichen Patienten die Symptome wie Juckreiz und Schmerzen. Vernarbungen sind irreversibel. Eine Kohortenstudie zum vulvдren Lichen sclerosus konnte jedoch bestдtigen, dass eine frьhe und konsequente Langzeitbehandlung die Narbenbildung um 36,6 % und Karzinomentwicklung um 4,7 % bei einem Beobachtungszeitraum von 4,7 Jahren (0,1–40 Jahre) verringert (2).

Bei Mдnnern scheint die Behandlung erfolgreicher zu sein (12, 3). Nach dreimonatiger Steroidbehandlung, beziehungsweise gegebenenfalls vollstдndiger Zirkumzision, wird bei 90–100 % eine anhaltende Remission beziehungsweise Heilung erwartet. Dies bezieht sich insbesondere auf unkomplizierte Formen des Lichen sclerosus in frьhen Stadien. Der endgьltige Beweis hierfьr fehlt allerdings, qualitative hochwertige prospektive Studien existieren nicht (3).

Plattenepithelkarzinome entstehen im Zusammenhang mit genitalem, nicht mit extragenitalem Lichen sclerosus. Das Risiko ein Plattenepithelkarzinom im Genitalbereich zu entwickeln ist bei Patienten mit Lichen sclerosus leicht erhцht und wird mit einem geschдtzten Lebenszeitrisiko von circa 4–5 % angegeben (2–4, e8). Eine konsequente Dauerbehandlung scheint dieses Risiko deutlich zu verringern (2). Der Pathomechanismus der Karzinomentstehung ist unbekannt, im Gegensatz zu HPV-assoziierten Plattenepithelkarzinomen im Genitalbereich wird beim Lichen sclerosus-assoziierten Karzinom typischerweise kein onkogenes HPV nachgewiesen (35–37). Es wird angenommen, dass p53-Onkogene, die chronische Entzьndung und oxidativer DNA-Schaden fьr die maligne Transformation verantwortlich sind (7, 38).

Der Lichen sclerosus beeinflusst die Lebensqualitдt maЯgeblich (11, 39). Der anogenitale Juckreiz ist belastend im tдglichen Leben, die Patienten haben Schamgefьhle, wenn sie ьber die Krankheit sprechen oder den persistierenden Juckreiz stillen wollen. Patienten sind eingeschrдnkt bei sozialen Aktivitдten, da die Kleidung entsprechend gewдhlt werden muss (sie darf nicht zu eng sein). Manche Sportarten sind nur bedingt ausfьhrbar, weil sie das Genitalgebiet zu sehr belasten (Reiten/Fahrradfahren). Schmerzen beim Geschlechtsverkehr fьhren zu maЯgeblicher Beeinflussung bis zu nicht existentem Sexualleben (Apareunie) (39). Angst vor einer Karzinomentwicklung wird oft benannt, sie kann durch Aufklдrung, sachgemдЯe Behandlung und Kontrollen gemildert werden. Da die Karzinomhдufigkeit durch eine konsequente Behandlung verringert wird, sollten regelmдЯige Kontrollen stattfinden, um eine hцchst mцgliche Therapieadhдrenz zu erreichen (2).

Eine frьhe Erkennung des Lichen sclerosus, gefolgt von frьher und dauerhafter Behandlung sowie Begleitung der Patienten und frьher Intervention bei Karzinomverdacht muss angestrebt werden. Es wird davon ausgegangen, dass der Lichen sclerosus unterdiagnostiziert ist. Jedoch kommt es auch vor, dass harmlose Erkrankungen, wie Ekzeme im Anogenitalbereich, mit weitreichenden Implikationen fдlschlicherweise als Lichen sclerosus diagnostiziert werden.

Dr. Kirtschig erhielt ein Honorar fьr einen Vortrag zum Lichen sclerosus von der Firma Wolff.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 9. 2015, revidierte Fassung angenommen: 15. 2. 2016

Anschrift fьr die Verfasser
Dr. med. habil. Gudula Kirtschig
Dermatologie und Venerologie
Institut fьr Allgemeinmedizin und Interprofessionelle Versorgung
Medizinische Fakultдt Tьbingen
ЦsterbergstraЯe 9
72074 Tьbingen
[email protected]

Zitierweise
Kirtschig G: Lichen sclerosus—presentation, diagnosis and management. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 337–43. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0337

PAP-VERÄNDERUNGEN: Altes Problem – neuer Therapieansatz

Weltweit ist Gebärmutterhalskrebs nach Brustkrebs die zweithäufigste Todesursache bei Frauen. Regional schwankt die Erkrankungshäufigkeit jedoch stark: In Finnland erkranken durchschnittlich 4 von 100000 Frauen pro Jahr an Gebärmutterhalskrebs, in Kolumbien sind es dagegen 45!

Deutschland liegt mit ungefähr 11 Erkrankungen pro 100000 Frauen pro Jahr im vorderen Drittel. Durch eine 1970 von den gesetzlichen Krankenkassen eingeführte Vorsorgeuntersuchung konnten die Krankheitsfälle in Deutschland um mehr als die Hälfte reduziert werden. Der sogenannte Pap-Test beruht auf einer von George Papanicolao schon in den 1940er-Jahren in Amerika gemachten Entdeckung, dass einer Krebserkrankung am Gebärmutterhals charakteristische entzündliche Vorstufen vorausgehen. Da der Gebärmuttermund gut über die Vagina von außen zugänglich ist, können mit einem Wattestäbchen oder einer kleinen Bürste Zellen völlig schmerzfrei entnommen werden. Auf einem Glasplättchen aufgetragen, werden sie haltbar gemacht und an zytologische Labors verschickt, die sich auf die Klassifizierung der Zellen spezialisiert haben.

Nach der Münchner Nomenklatur werden im Pap-Abstrich fünf Stadien unterschieden und mit römischen Zahlen bezeichnet: Pap I bis Pap V.

Nach den Daten des Robert-Koch-Instituts erkrankten 2008 ungefähr 4800 Frauen an Gebärmutterhalskrebs, ca. 1600 starben an den Folgen. Das hört sich nicht weiter bedrohlich an – in der Praxis sieht die Situation jedoch anders aus. Die Zahl der diagnostizierten auffälligen Pap-Veränderungen ist 50- bis 100-mal höher!

Die Verunsicherung ist groß, wenn sich ein auffälliger Befund, z.B. Pap IIId, nach drei oder sechs Monaten immer noch nicht zurückgebildet hat. Die Angst vor einer Krebserkrankung ist riesig, und so suchen immer wieder ratlose Frauen meine Praxis auf, denen beispielsweise eine Konisation empfohlen wurde. Bei der Konisation wird ein kegelförmiges Stück aus der Zervix entfernt und histologisch untersucht. Besteht ein Kinderwunsch, lehnen viele Frauen diesen Eingriff ab, da dadurch der Muttermund geschwächt wird und es bei nachfolgenden Schwangerschaften zu Komplikationen kommen kann. Aber wer möchte schon bei einer auffälligen Veränderung im Körper nichts unternehmen?

Hier kann durch gezielte Aufklärung und naturheilkundliche Behandlung oft geholfen werden.

Entstehung von Gebärmutterhalskrebs

Seit den 1980er-Jahren ist bekannt, dass humane Papillomaviren (HPV) den Gebärmutterhalskrebs (Cervix-Ca) auslösen können. Harald zur Hausen ist 2008 für diese Entdeckung mit dem Nobelpreis für Medizin ausgezeichnet worden. Nicht jede Infektion mit HPV führt jedoch zu Krebs. Abb. 1 verdeutlicht den Infektionsvorgang.

Im Laufe ihres Lebens infizieren sich fast 80% der Frauen mit HPV. Das Immunsystem ist jedoch fast immer in der Lage, die Virusinfektion zu bekämpfen und den sogenannten Zervixschnupfen ausheilen zu lassen. Erst wenn nach 18 Monaten immer noch auffällige Zellveränderungen bestehen, scheint der Körper mit der Infektion überfordert zu sein. Es entwickelt sich aber auch hier nicht sofort ein Tumor, sondern es entstehen Krebsvorstufen, sogenannte Präkanzerosen, die eben im Pap-Test nachgewiesen werden können. Erst nach Jahren bis Jahrzehnten entwickeln sich aus den Präkanzerosen Tumore. Die Patientin hat also genügend Zeit, genauere Untersuchungen durchführen zu lassen und die Infektion naturheilkundlich zu behandeln. Es ist sehr wichtig, in der Therapie auf diese Tatsache hinzuweisen. Es ist genug Zeit. Keine Entscheidung muss übers Knie gebrochen werden.

Empfohlene zusätzliche Untersuchungen

Es empfiehlt sich, bei Pap-Veränderungen testen zu lassen, ob überhaupt eine HPV-Infektion vorliegt und um welchen der über 100 bekannten Stämme es sich handelt. Neuere Untersuchungen zeigen, dass es unter den HP-Viren sogenannte Hochrisikostämme (high-risk) gibt, die häufig zur Krebsentstehung beitragen. Dabei handelt es sich z.B. um die Stämme 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 70, 73 und 82. Sie wurden in über 99 % der Cervix-Ca-Fälle nachgewiesen. Ebenso gibt es Niederrisikostämme (low-risk), die seltener an der Krebsentstehung beteiligt sind, aber dafür Warzenbildung auslösen können: 6, 11, 40, 42, 43 und 44.

Die Hochrisikostämme 16 und 18 konnten bei ungefähr 70% der Cervix-Karzinome nachgewiesen werden. Deshalb wurde gegen diese Stämme eine Impfung entwickelt. Es stehen zwei Impfstofftypen zur Verfügung:

 

  • bivalente Impfstoffe: Immunisieren gegen zwei Virustypen (HPV 16 und 18) nur gegen Cervix-Karzinom
  • tetravalente Impfstoffe: Immunisieren gegen vier Virustypen (HPV 6, 11, 16 und 18) gegen Cervix-Ca und Condylome (Warzen)

 

Der Erfolg der Impfung zur Krebsbekämpfung ist noch nicht erwiesen, da es noch andere Hochrisikoerregerstämme gibt, gegen die nicht immunisiert wird und die 30% der Gebärmutterhalskrebsfälle verursachen. Es wäre denkbar, dass geimpfte Frauen häufiger an den Stämmen erkranken, gegen die sie nicht geimpft wurden (Typen-Replacement). Bei häufig wechselnden Partnern ist es daher trotz Impfung sicherer, mit einem Kondom zu verhüten, das auch vor anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen einen guten Schutz bietet.

Naturheilkundliche Behandlung

Behandlung Papillomavirus in Dresden

Wurde eine HPV-Infektion festgestellt, bleibt genügend Zeit, mit verschiedenen, sich gegenseitig ergänzenden Therapieformen zu behandeln. Folgende Maßnahmen haben sich seit Jahrzehnten in der Naturheilkunde bewährt, da sie die Risikofaktoren für ein Cervix-Ca minimieren und den Körper bei der Selbstheilung unterstützen:

1) Vor Behandlungsbeginn
Die Schleimhäute von Darm, Lunge und Urogenitaltrakt sind eng miteinander verbunden. Kommt es zu entzündlichen Veränderungen im Darm, sind oft Lunge oder Vagina mitbetroffen. Die wichtige Döderleinflora der Vagina wird durch andere Organismen verdrängt, der pH-Wert der Scheide ändert sich, und so können Infektionen z.B. mit humanen Papillomviren leichter entstehen. Wird die ursprüngliche Bakterienflora im Darm wieder hergestellt, können auch die anderen Schleimhäute gesunden. Deshalb vor Behandlungsbeginn die Darmgesundheit prüfen.

2) Antivirale Phytotherapie
Ist eine HPV-Infektion diagnostiziert, kann lokal mit Thymian-Zäpfchen gearbeitet werden. Die betroffenen Frauen stellen sich selbst z.B. nach dem folgenden Rezept Zäpfchen oder Kugeln her und führen diese regelmäßig abends in die Vagina ein.

Antivirale Thymianzäpfchen:
– 20 g Sheabutter, natürliches Fett
– 10 Tropfen Vitamin-A-Palmitat, regeneriert Schleimhautzellen
– 10 bis 20 Tropfen ätherisches Thymianöl wirkt antiviral, antibakteriell und antimykotisch
eventuell
– 2 bis 3 Tropfen Rosengeranienöl
– eine 10er Plastik-Zäpfchenform aus der Apotheke

Sheabutter im Wasserbad schmelzen, bis sie wasserklar ist. Schälchen aus dem Wasserbad nehmen und etwas abkühlen lassen. Vitamin A zugeben, wenn die Flüssigkeit nicht mehr zu heiß ist. Danach das Thymianöl zugeben. Gut umrühren. Kann noch mit echten ätherischen Ölen aromatisiert werden (z.B. mit 3 Tropfen Rosenöl oder Rosengeranienöl).

In die Zäpfchenform abfüllen und erkalten lassen oder nach dem Erkalten im Schälchen mit einem Teelöffel kleine „Kugeln“ abstechen. Zäpfchen luftdicht aufbewahren. Ergibt 10 Kugeln oder 10 Zäpfchen.

Anwendung: Nach der Menstruation 10 Tage lang je ein Zäpfchen abends in die Vagina einführen. Dann Behandlungspause bis zur nächsten Menstruation. Kann auch im Wechsel mit Vagiflor-Zäpfchen, die Milchsäurebakterien enthalten, oder Vagi-C-Zäpfchen (können brennen) verwendet werden. Drei Monate lang anwenden.

Vorsicht! Diese Zäpfchen sind nicht für Schwangere geeignet: Vitamin A wirkt teratogen und kann Missbildungen beim Ungeborenen auslösen. Auch einige Bestandteile des Thymians sind giftig für Ungeborene.

3) Immunsystem stärken
Virusbefallene Zellen werden von den „natürlichen Killerzellen“, einer spezialisierten Zellreihe des Immunsystems, erkannt und bekämpft. Sind zu wenige natürliche Killerzellen vorhanden, ist das Immunsystem zu schwach und kann die Infektion nicht beseitigen. Der Vermehrung von „natürlichen Killerzellen“ kann man mit einigen Kohlenhydraten, oft aus Pilzen gewonnen, auf die Sprünge helfen. Bei Pap-Veränderungen einfach eine dreimonatige Kur mit Nutriglucan, Biobran oder Mistel durchführen. Diese Medikamente erhöhen die Anzahl der „natürlichen Killerzellen“.

4) Kondom benutzen
Um die Beweglichkeit der Spermien zu verbessern, wird der saure pH-Wert der Scheide durch das basische Sperma erhöht. Leider gedeihen im höheren pH-Wert auch Krankheitserreger besser. Deshalb, und um eine dauernde Re-Infektion durch den Partner zu verhindern, empfiehlt es sich, bei HPV-Infektionen und Pap-Veränderungen ein Kondom zu benutzen und den/die Partner mitzubehandeln.

5) Ernährung umstellen
Bei einer Entzündungsreaktion entstehen im Körper Prostaglandine. Sie sind an der Entzündungsreaktion beteiligt. Viele Medikamente, wie z.B. Aspirin, unterbinden daher die Prostaglandinsynthese im Körper, um so Entzündungen in Schach zu halten. In vielen tierischen Nahrungsmitteln ist die Vorstufe der Prostaglandine, die Arachidonsäure, enthalten. Bei einer chronischen Entzündung der Vagina sollte daher die Zufuhr von Arachidonsäure (Omega-6-Fettsäure) eingeschränkt werden. Man sollte stattdessen den Anteil an Omega- 3-Fettsäuren erhöhen, die z.B. in Leinöl oder Rapsöl enthalten sind. So kann die Entzündungsreaktion günstig beeinflusst werden.

6) Stress reduzieren
Die Immunabwehr ist in der Scheide zugunsten der Spermien schon reduziert. Befindet sich die Frau über längere Zeit in einem angespannten, gestressten Zustand, sinkt das sekretorische IgA oft nachweislich 2) , und eine Infektion kann nicht ausreichend bekämpft werden. Deshalb ist es wichtig, die Pap-Veränderungen als Hinweis des Körpers ernst zu nehmen und für angemessene Entspannungsphasen, körperliche Bewegung an der frischen Luft und ausreichend Schlaf zu sorgen. Auch eine unbefriedigende Sexualität, persönliche Grenzüberschreitungen oder sexueller Missbrauch können sich an unserer „Grenze zum Außen“ durch Pap-Veränderungen widerspiegeln. Deshalb in der Anamnese immer auch danach fragen.

7) Symbioselenkung in der Scheide
Um unerwünschte Krankheitserreger aus der Scheide zurückzudrängen, kann das Milieu einfach mit der „richtigen“ Flora angereichert werden. Es gibt gefriergetrocknete Milchsäurebakterien in Zäpfchenform (z.B. Vagiflor). Sie können wie oben beschrieben als Kur im Wechsel mit den Thymianzäpfchen verwendet werden. Sind jene kontraindiziert, wie in der Schwangerschaft oder bei Allergien, kann auch ausschließlich mit Milchsäurebakterien gearbeitet werden.

Neuer Ansatz

Ein neuer therapeutischer Ansatz basiert auf der Beobachtung, dass offenbar die Konzentration von Östrogenabbauprodukten bei der durch eine HPV-Infektion ausgelösten Krebsentstehung eine Rolle spielt. Dieser bietet auch eine Erklärung dafür, weshalb nicht alle Frauen, die eine HPV-Infektion haben, an einem Cervix-Ca erkranken.

Es ist entscheidend, wie das Östrogen im Körper der Frau abgebaut wird!

Der Abbau der Östrogene gliedert sich in verschiedene Phasen, da das eigentlich fettlösliche Hormon wasserlöslich werden muss, damit es über die Niere oder Gallenblase ausgeschieden werden kann.

Dafür wird zunächst in der Leber eine OH-Gruppe angehängt, die wie eine „Kupplung“ für weitere Moleküle wirkt, die das Östrogen dann in einem zweiten Schritt wasserlöslich machen. Diese OH-Gruppe kann, je nach Enzymausstattung der Person (Cytochrom-p450- Varianten), an drei verschiedenen Stellen gebunden werden. Dadurch entstehen jedoch drei völlig verschiedene Abbauprodukte: die Katechol-Östrogene. Davon ist eines ein „gutes Abbauprodukt“ und zwei sind „schlechte Abbauprodukte“ (s. Abb. 2).

„Gutes“ Abbauprodukt

2-OH-Estron bindet nur wenig an Östrogenrezeptor und hat dadurch eine protektive Wirkung, es „schützt“ vor östrogenabhängigem Krebs.

Schlechte Abbauprodukte

4-OH-Estron wird auch außerhalb der Leber in Brust, Niere, Prostata, Gebärmutter und Plazenta gebildet. Es gehört zu den potenziell krebserregenden Abbauprodukten, da es

1) eine östrogenartige Wirkung am Rezeptor entfaltet und damit die Zellteilung stimuliert;

2) umgebaut werden kann und dann direkt an die DNA bindet und dort Mutationen auslöst, die zur Tumorentstehung führen können.

16-OH-Estron hat eine starke östrogenartige Wirkung an den Zellen, da es irreversibel an die Östrogen-Rezeptoren bindet und einen lang anhaltenden DNA-stimulierenden Effekt bewirkt. Hierdurch teilt sich die Zelle öfter, wobei bei jeder Zellteilung Mutationen entstehen können, die auch wieder zu Tumoren führen können.

Für den Schutz vor hormonabhängigen Tumoren ist es also wichtig, möglichst viel 2-OHEstron zu produzieren und die Produktion von 4-OH-Estron und 16-OH-Estron zu drosseln. Auch beim Cervix-Ca scheint es einen Zusammenhang zwischen 16-OH-Estron und der Tumorentwicklung zu geben. Man geht davon aus, dass die HPV-Viren nicht allein an der Krebsentstehung schuld sind, sondern dem 16-OH-Estron nur den Weg bereiten!

Ist mehr vom „guten“ Abbauprodukt 2-OHEstron vorhanden, konnten Präkanzerosen sogar zurückgebildet werden. Studien haben gezeigt, dass Indol-3-Carbinol (I-3-C) die Bildung des Enzyms induziert, das Östrogen zu 2-OH-Estron abbaut. Indol-3-Carbinol ist in Kreuzblütlern, besonders in Brokkoli vorhanden. Leider müsste man täglich 1 Pfund Brokkoli roh verzehren, um auf die erforderliche Menge Indol-3-Carbinol zu kommen. In diesem Fall empfehle ich Nahrungsergänzungsmittel, die frei verkäuflich sind, z.B. Indol-3-Carbinol von viabiona.com oder auch phytodoxx von biogena.

Es gab zwei kleine Studien zu diesem Thema: „Placebo-controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN“ 3) . Hier wurden drei Gruppen von Frauen gebildet. Die Placebogruppe erhielt kein Indol-3-Carbinol, die zweite Gruppe 200 mg Indol-3-Carbinol pro Tag und die dritte Gruppe 400 mg Indol-3- Carbinol pro Tag. Die Dysplasien rangierten zwischen schwerer Dysplasie (Pap IIId) und carcinoma in situ (Pap IVa). Nach nur dreimonatiger Behandlung konnte in den Indol-3- Carbinol-Gruppen die Hälfte der Frauen eine komplette Remission verzeichnen! Das heißt: Die Pap-Veränderungen hatten sich komplett zurückgebildet. Es lag wieder ein normaler Pap vor. In der Placebogruppe war das bei keiner der Frauen der Fall. Auch das Verhältnis von 2-/16-OH-Estron änderte sich dosisabhängig. „Anti-estrogenic activities of indole-3-carbinol in cervical cells“: implication for prevention of cervical cancer 4) . Hier wurde an einer Zellreihe in vitro untersucht, ob Indol-3-Carbinol an den Östrogenrezeptor von Zervixzellen bindet und so die Wirkung der HPV-Onkogene unschädlich machen kann. Es wurde gezeigt, dass sowohl Indol-3-Carbinol als auch 2-OH-Estron an den Östrogenrezeptor binden können und damit die Auswirkung der HPV-Infektion verhindern. Ergebnis war: Indol-3-Carbinol hat einen AntiÖstrogen- Effekt und sollte somit Cervix-Ca verhindern.

Indol-3-Carbinol (I-3-C) kann also zur Heilung von schweren Dysplasien eingesetzt werden und die Bildung von veränderten Zellen bei nachgewiesener Infektion verhindern. Ich empfehle es in meiner Praxis zusätzlich zu den anderen, oben beschriebenen Methoden.

Fallbeispiel

25-jährige Patientin, polyzystisches Ovar, dadurch hoher Östrogenspiegel, auch große Ovarialzysten, Pap III über einen Zeitraum von 1,5 Jahren. Trotz Zäpfchen, Ernährungsumstellung, Leberentlastung und Nutriglucan-Kur bleiben die Zellen verändert. Die Ärzte empfehlen eine Konisation, da auch im Inneren der Zervix veränderte Zellen gefunden wurden und der HPV-Test eine Infektion mit mehreren Hochrisiko-Virusstämmen ergibt.

Die Patientin hat einen starken Kinderwunsch und möchte diesen Eingriff gerne vermeiden. Deshalb wird die schon geplante OP verschoben und ein Estronex-Test (Ganzimmun diagnostics, Mainz) durchgeführt. Ergebnis: Das 16-OH-Estron ist stark erhöht (s. Abb. 3).

Wir ergänzen die Therapie mit Indol-3-Carbinol. Nach sechsmonatiger Einnahme unter Weiterführung der oben genannten Therapie normalisiert sich der Pap-Abstrich auf Pap II. Eine Konisation ist nicht mehr erforderlich.

Fazit

Bleibt die natürliche Therapie erfolglos, ist wahrscheinlich oft der Grund, dass zu wenig 2-OH-Estron und dafür mehr 16-OH-Estron als Östrogen-Abbauprodukt gebildet wird. In diesem Fall lohnt es sich, eine Urinuntersuchung durchzuführen, um den Verdacht zu bestätigen. In vielen Fällen kann durch Indol-3-Carbinol ein Pap-Abstrich normalisiert oder, bei nachgewiesener HPV-Infektion, eine Veränderung der Zellen verhindert werden.

Ausblick

Die unangenehme Eigenschaft des 16-OH-Estrons, die Tumorbildung zu begünstigen, spielt auch bei anderen östrogenabhängigen Tumoren eine Rolle, z.B. beim Mamma-Ca, beim Endometrium-Krebs oder beim Prostata-Karzinom. Auch hier können der Estronex-Test und die anschließende Einnahme von Indol-3-Carbinol die Therapie ergänzen.

Quellen

1) Mangold, Bernhard R., Nauth, Hans F.: ZERVIXKARZINOM-FRÜHERKENNUNG, „Konisation oder kolposkopisch gesteuerte Portiobiopsie?“, FRAUENARZT 49 (2008) Nr. 6, 522-7

2) Satoshi Tsujita, Kanehisa Moromoto: „Secretory IgA in salvia can be a useful stressmarker“, Environmental health and preventic medicine 4, 1-8, April 1999

3) Bell MC, Crowley-Nowick P, Bradlow HL, et al: „Placebo-controlled trial of indole-3- carbinol in the treatment of CIN“, Gynecol Oncol. 2000 Aug., 78(2):123-9

4) Yuan F, Chen DZ, Liu K, Sepkovic DW et al: „Anti-estrogenic activities of indole-3- carbinol in cervical cells“ implication for prevention of cervical cancer“, Anticancer Res. 1999 May-Jun, 19(3A), 1673-80

Literaturempfehlungen

 

  • Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch- Institut (RKI): Krebs in Deutschland – Häufigkeiten und Trends. 5. überarbeitete, aktualisierte Ausgabe, 2006
  • RKI: Vorwort, Einleitung, Diskussion, Anhang zum Beitrag zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes „Verbreitung von Krebserkrankungen in Deutschland“, 23.02.2010
  • GANZIMMUN Diagnostics AG: Fachinformation „Estronex® – Diagnostik des Östrogenmetabolismus“, Mainz
  • Heide Fischer: Frauenheilbuch, Nymphenburger
  • Margret Madejsky: Lexikon der Frauenheilkräuter, AT Verlag

 

Susanne Hendricks
Biologin und Heilpraktikerin mit den Schwerpunkten Frauenheilkunde, Wirbelsäulenbehandlung, chinesische Medizin (Akupunktur, Moxibustion, Tuina-Massage, Diätetik, Kräuterheilkunde), Dozentin an den Paracelsus Schulen

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